入　　札　　書

金額	億	千	百	拾	万	千	百	拾	円	
※記載金額は、消費税を含まない。
          　
          　　施設補修工事（双葉環境センター）
          委託場所    福島県双葉郡富岡町小良ヶ浜字深谷８０８－１
　　　　　　　　　　　　　　双葉環境センター
              免　　除 

          　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日

           商号又は名称

           代表者氏名

           (代理人氏名)

双葉地方広域市町村圏組合
管理者　　吉　田　　淳　　様