入　　札　　書

金額	億	千	百	拾	万	千	百	拾	円	
※記載金額は、消費税を含まない。
          　
          　　指定ごみ袋製造
          委託場所    福島県双葉郡富岡町小浜553-1　
双葉地方会館
              免　　除 

          　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日

           商号又は名称

           代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

           (代理人氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

双葉地方広域市町村圏組合
管 理 者　　吉　田　　淳　　様

※記載金額は、契約締結日から令和８年３月３１日までの契約期間全体の合計額（税抜）を記載し提出願います。